붙임3. 기타 제출 서류.hwp
[서식1]
참여의사 확인서 및 개인정보이용 동의 |
소속기관 |
성명 |
직위 |
동의여부 |
서명 |
동의 / □ 거부 |
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동의 / □ 거부 |
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동의 / □ 거부 |
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동의 / □ 거부 |
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동의 / □ 거부 |
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동의 / □ 거부 |
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동의 / □ 거부 |
본인은 (재)대구디지털혁신진흥원(이하 ‘진흥원’)의 “2024년 AI기반 뇌질환 디지털의료기기 개발지원 및 실증지원 사업” 과제신청 및 선정평가, 사업정산과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집・이용・제공에 동의합니다.
가. 수집・이용・제공 목적
◎ 진흥원이 지원하는 지원사업 과제 심의 및 수행 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용
◎ 진흥원이 지원하는 지원사업 과제 협약 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용
◎ 진흥원이 지원하는 지원사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산 시)
* 보조금 관리에 관한 법률에 의한 보조사업 실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 과학기술정보통신부 등 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음
나. 수집・이용・제공하는 개인정보의 항목
◎ 신청서상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편, 신청사 주소, 신청사의 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등)
◎ 협약 체결시 제출하는 협약서 및 법인등기부등본, 지원금신청서(국세・지방세 완납증명원) 등의 주민등록번호 및 계좌번호
다. 개인정보의 보유 및 이용・제공기간
◎ 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구)
◎ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지 (5년)
라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익
◎ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다.
◎ 거부에 따른 불이익 : 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.
2024년 월 일
(재) 대구디지털혁신진흥원장 귀하
[서식2]
사업자 부담금 확약서 |
사 업 명 |
2024년 AI기반 뇌질환 디지털의료기기 개발지원 및 실증지원 사업 |
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과제분야 ※해당 분야에 √ 표시 |
개발지원( √ ) |
실증지원( √ ) |
과 제 명 |
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수행기간 |
협약체결일 ∼ 2024년 12월 31일 |
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주관기관 |
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과제 책임자 |
부서 : 성명 : |
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참여기관 |
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참여기관 책임자 |
부서 : 성명 : |
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상기 과제의 수행을 위한 기관 사업자부담금을 아래와 같이 성실히 부담할 것을 확약하며, 과제 선정 후 이를 이행하지 않을 경우, 협약의 해약, (재)대구디지털혁신진흥원 지원사업에 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것을 확약합니다. 사업자 부담금 : 일금 총 원( ₩ ) - 주관기관() : 일금 원( ₩ ) - 참여기관() : 일금 원( ₩ ) // 참여기관 없을 시 삭제 2024년 월 일
주관기관장 : (인) 참여기관장 : (인) // 참여기관 없을 시 삭제 |
[서식3]
수행기관 현물출자 내역표 |
사업명 |
2024년 AI기반 뇌질환 디지털의료기기 개발지원 및 실증지원 사업 |
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과제명 |
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사업수행기관명 |
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인건비 (단위:천원)
* 인건비는 수행기관의 실지급액 기준으로 산정하며, 정산시 급여지급 증빙서류 제출 |
[서식4]
지원사업 공동수행 협약서 |
사업명 |
2024년 AI기반 뇌질환 디지털의료기기 개발지원 및 실증지원 사업 |
과제명 |
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과제 수행기간 |
협약체결일 ∼ 2024년 12월 31일 |
주관기관 |
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과제 책임자 |
부서 : 성명 : |
참여기관 |
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참여기관 책임자 |
부서 : 성명 : |
지원 기업으로 선정될 경우, 주관기관과 함께 상기 과제를 성실히 수행할 것을 확약하며, 만일, 상기의 확약 사실을 위반하였을 경우 (재)대구디지털혁신진흥원에서 시행하는 사업에 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것을 확약합니다. 2024년 월 일
주관기관장 : (인) 참여기관장 : (인) |
[서식5]
지원신청․참여제한대상 여부 확인서 (주관기관) |
검토 내용 |
해당有 |
해당無 |
1. 접수 마감일 현재 과학기술기본법 및 관련 규정에 의해 국가연구개발사업에 참여제한 받고 있는가? |
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2. 기업이 부도상태인가? |
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3. 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가? |
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4. 공고일 기준 직전연도 말 결산기준 전액 자본잠식 상태인가? |
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5. (외부감사 기업인 경우) 최근년도 결산감사 의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가 ? |
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6. 관리기관에서 시행한 지원사업에 주관기관 또는 참여기관으로 참여하여 결과보고서 미제출, 정산금 및 환수금 미납, 기술료 미납이 있는 상태인가? |
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7. 관리기관에 접수일 기준 채무(임차료, 관리비 등)가 있는 상태인가? |
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8. 기타 지원사업의 특성상 관리기관의 장이 사업참여제한 사유를 명시하여 공고한 사항에 해당되는가? |
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상기 확인 사항이 사실임을 확약하며 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용의 허위 사실 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익 조치에도 감수하겠습니다. 2024년 월 일 주관기관장 : (직인) 신청기업 직인 (재)대구디지털혁신진흥원장 귀하 |
지원신청․참여제한대상 여부 확인서 (참여기관) |
검토 내용 |
해당有 |
해당無 |
1. 접수 마감일 현재 과학기술기본법 및 관련 규정에 의해 국가연구개발사업에 참여제한 받고 있는가? |
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2. 기업이 부도상태인가? |
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3. 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가? |
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4. 공고일 기준 직전연도 말 결산기준 전액 자본잠식 상태인가? |
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5. (외부감사 기업인 경우) 최근년도 결산감사 의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가 ? |
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6. 관리기관에서 시행한 지원사업에 주관기관 또는 참여기관으로 참여하여 결과보고서 미제출, 정산금 및 환수금 미납, 기술료 미납이 있는 상태인가? |
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7. 관리기관에 접수일 기준 채무(임차료, 관리비 등)가 있는 상태인가? |
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8. 기타 지원사업의 특성상 관리기관의 장이 사업참여제한 사유를 명시하여 공고한 사항에 해당되는가? |
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상기 확인 사항이 사실임을 확약하며 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용의 허위 사실 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익 조치에도 감수하겠습니다. 2024년 월 일 주관기관장 : (직인) 신청기업 직인 (재)대구디지털혁신진흥원장 귀하 |
[서식6]
확약서 |
본 기업(컨소시엄)은 (재)대구디지털혁신진흥원에서 추진하는 ″2024년 AI기반 뇌질환 디지털의료기기 개발지원 및 실증지원 사업″ 사업계획서 제출에 따라 다음과 같은 사항을 확약합니다. o 제출된 사업계획서 및 제반서류의 모든 내용 및 문서는 허위 사실이 없으며, 이를 어길 시 향후 (재)대구디지털혁신진흥원 지원사업의 불이익을 당해도, 이의를 제기하지 않을 것임. o ″2024년 AI기반 뇌질환 디지털의료기기 개발지원 및 실증지원 사업″의 지원 선정방식 및 이와 관련된 귀원의 공정한 평가와 객관적인 내부절차에 의한 제반결정에 아무런 이의를 제기하지 않을 것임. 2024년 월 일 주관기관장 : (인) 참여기관장 : (인) (재)대구디지털혁신진흥원장 귀하 |
[서식7]
대구지역 이전 확약서 |
본 기업(주관기관)은 (재)대구디지털혁신진흥원에서 추진하는 ″2024년 AI기반 뇌질환 디지털의료기기 개발지원 및 실증지원 사업″ 사업계획서 제출에 따라 다음과 같은 사항을 확약합니다. o 접수 마감일 현재 대구지역에 소재하고 있지는 않으나, 본 사업의 공고에 따라 협약 후 2개월 이내까지 대구광역시 지역 내에 사업장(본사 이전 혹은 지사 설립, 연구소 개소 등)을 이전(설립 혹은 개소)해야 함을 인지하고 있으며 정해진 기간 종료일까지 이전하지 못한 경우 사업 협약 취소, 사업비 환수 등 불이익이 부여될 수 있음에 동의함. ※ 사업비 사용의 주체는 대구광역시 지역에 소재한 사업장(본사 혹은 지사, 연구소 등)임 2024년 월 일
주관기관장 : (인) (재)대구디지털혁신진흥원장 귀하 |