mecㆍviewer v1.4 :: 붙임3. 기타 제출 서류.hwp

[서식1]

참여의사 확인서 및 개인정보이용 동의

소속기관	성명	직위	동의여부	서명
			동의 / □ 거부
			동의 / □ 거부
			동의 / □ 거부
			동의 / □ 거부
			동의 / □ 거부
			동의 / □ 거부
			동의 / □ 거부

본인은 (재)대구디지털혁신진흥원(이하 ‘진흥원’)의 “2024년 AI기반 뇌질환 디지털의료기기 개발지원 및 실증지원 사업” 과제신청 및 선정평가, 사업정산과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

◎ 진흥원이 지원하는 지원사업 과제 심의 및 수행 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

◎ 진흥원이 지원하는 지원사업 과제 협약 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

◎ 진흥원이 지원하는 지원사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산 시)

* 보조금 관리에 관한 법률에 의한 보조사업 실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 과학기술정보통신부 등 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

◎ 신청서상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편, 신청사 주소, 신청사의 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등)

◎ 협약 체결시 제출하는 협약서 및 법인등기부등본, 지원금신청서(국세・지방세 완납증명원) 등의 주민등록번호 및 계좌번호

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

◎ 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구)

◎ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지 (5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

◎ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다.

◎ 거부에 따른 불이익 : 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

2024년 월 일

(재) 대구디지털혁신진흥원장 귀하

[서식2]

사업자 부담금 확약서

사 업 명	2024년 AI기반 뇌질환 디지털의료기기 개발지원 및 실증지원 사업
과제분야 ※해당 분야에 √ 표시	개발지원( √ )	실증지원( √ )
과 제 명
수행기간	협약체결일 ∼ 2024년 12월 31일
주관기관
과제 책임자	부서 : 성명 :
참여기관
참여기관 책임자	부서 : 성명 :
상기 과제의 수행을 위한 기관 사업자부담금을 아래와 같이 성실히 부담할 것을 확약하며, 과제 선정 후 이를 이행하지 않을 경우, 협약의 해약, (재)대구디지털혁신진흥원 지원사업에 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것을 확약합니다.  사업자 부담금 : 일금 총 원( ￦ ) - 주관기관() : 일금 원( ￦ ) - 참여기관() : 일금 원( ￦ ) // 참여기관 없을 시 삭제 2024년 월 일 주관기관장 : (인) 참여기관장 : (인) // 참여기관 없을 시 삭제

[서식3]

수행기관 현물출자 내역표

사업명

2024년 AI기반 뇌질환 디지털의료기기 개발지원 및 실증지원 사업

과제명

사업수행기관명

 인건비

(단위：천원)

구분	성명	직위	실지급액 (A)	참여율 (%) (B)	참여 기간 (C)	합 계(A×Bx(C/12)/100)
내 부 인 건 비





	소 계

* 인건비는 수행기관의 실지급액 기준으로 산정하며, 정산시 급여지급 증빙서류 제출

[서식4]

지원사업 공동수행 협약서

사업명	2024년 AI기반 뇌질환 디지털의료기기 개발지원 및 실증지원 사업
과제명
과제 수행기간	협약체결일 ∼ 2024년 12월 31일
주관기관
과제 책임자	부서 : 성명 :
참여기관
참여기관 책임자	부서 : 성명 :
지원 기업으로 선정될 경우, 주관기관과 함께 상기 과제를 성실히 수행할 것을 확약하며, 만일, 상기의 확약 사실을 위반하였을 경우 (재)대구디지털혁신진흥원에서 시행하는 사업에 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것을 확약합니다. 2024년 월 일 주관기관장 : (인) 참여기관장 : (인)

[서식5]

지원신청․참여제한대상 여부 확인서 (주관기관)

검토 내용	해당有	해당無
1. 접수 마감일 현재 과학기술기본법 및 관련 규정에 의해 국가연구개발사업에 참여제한 받고 있는가?
2. 기업이 부도상태인가?
3. 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?
4. 공고일 기준 직전연도 말 결산기준 전액 자본잠식 상태인가?
5. (외부감사 기업인 경우) 최근년도 결산감사 의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가 ?
6. 관리기관에서 시행한 지원사업에 주관기관 또는 참여기관으로 참여하여 결과보고서 미제출, 정산금 및 환수금 미납, 기술료 미납이 있는 상태인가?
7. 관리기관에 접수일 기준 채무(임차료, 관리비 등)가 있는 상태인가?
8. 기타 지원사업의 특성상 관리기관의 장이 사업참여제한 사유를 명시하여 공고한 사항에 해당되는가?
상기 확인 사항이 사실임을 확약하며 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용의 허위 사실 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익 조치에도 감수하겠습니다. 2024년 월 일 주관기관장 : (직인) 신청기업 직인 (재)대구디지털혁신진흥원장 귀하

지원신청․참여제한대상 여부 확인서 (참여기관)

검토 내용	해당有	해당無
1. 접수 마감일 현재 과학기술기본법 및 관련 규정에 의해 국가연구개발사업에 참여제한 받고 있는가?
2. 기업이 부도상태인가?
3. 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?
4. 공고일 기준 직전연도 말 결산기준 전액 자본잠식 상태인가?
5. (외부감사 기업인 경우) 최근년도 결산감사 의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가 ?
6. 관리기관에서 시행한 지원사업에 주관기관 또는 참여기관으로 참여하여 결과보고서 미제출, 정산금 및 환수금 미납, 기술료 미납이 있는 상태인가?
7. 관리기관에 접수일 기준 채무(임차료, 관리비 등)가 있는 상태인가?
8. 기타 지원사업의 특성상 관리기관의 장이 사업참여제한 사유를 명시하여 공고한 사항에 해당되는가?
상기 확인 사항이 사실임을 확약하며 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용의 허위 사실 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익 조치에도 감수하겠습니다. 2024년 월 일 주관기관장 : (직인) 신청기업 직인 (재)대구디지털혁신진흥원장 귀하

[서식6]

확약서

본 기업(컨소시엄)은 (재)대구디지털혁신진흥원에서 추진하는 ″2024년 AI기반 뇌질환 디지털의료기기 개발지원 및 실증지원 사업″ 사업계획서 제출에 따라 다음과 같은 사항을 확약합니다.

o 제출된 사업계획서 및 제반서류의 모든 내용 및 문서는 허위 사실이 없으며, 이를 어길 시 향후 (재)대구디지털혁신진흥원 지원사업의 불이익을 당해도, 이의를 제기하지 않을 것임.

o ″2024년 AI기반 뇌질환 디지털의료기기 개발지원 및 실증지원 사업″의 지원 선정방식 및 이와 관련된 귀원의 공정한 평가와 객관적인 내부절차에 의한 제반결정에 아무런 이의를 제기하지 않을 것임.

2024년 월 일

주관기관장 : (인)

참여기관장 : (인)

(재)대구디지털혁신진흥원장 귀하

[서식7]

대구지역 이전 확약서

본 기업(주관기관)은 (재)대구디지털혁신진흥원에서 추진하는 ″2024년 AI기반 뇌질환 디지털의료기기 개발지원 및 실증지원 사업″ 사업계획서 제출에 따라 다음과 같은 사항을 확약합니다.

o 접수 마감일 현재 대구지역에 소재하고 있지는 않으나, 본 사업의 공고에 따라 협약 후 2개월 이내까지 대구광역시 지역 내에 사업장(본사 이전 혹은 지사 설립, 연구소 개소 등)을 이전(설립 혹은 개소)해야 함을 인지하고 있으며 정해진 기간 종료일까지 이전하지 못한 경우 사업 협약 취소, 사업비 환수 등 불이익이 부여될 수 있음에 동의함.

※ 사업비 사용의 주체는 대구광역시 지역에 소재한 사업장(본사 혹은 지사, 연구소 등)임

2024년 월 일

주관기관장 : (인)

(재)대구디지털혁신진흥원장 귀하